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  • Dados do Segurado (Proprietário)

    Segurado:

    Email:

    Telefone Residencial:

    Telefone Comercial:

    Celular:

    Data de Nascimento:

    Profissão:

    CPF:

    Sexo:

    Estado Civil:

    CEP Residencial:

  • Dados do Veículo

    Veículo:

    Ano de Fabricação:

    Modelo:

    Veículo 0km:

    Placa:

    Chassis:

    Financiado:

    Portas:

    Opcionais:

  • Principal Condutor

    Nome:

    CPF:

    Sexo:

    Data de Nascimento:

    Estado Civil:

    Reside em:

    Possui filhos:

    Idade(s):

    Filhos Dirigem:

    Sexo dos Filhos:

    Fora este, quantos veículos há na residência?

    Tempo da Habilitação:

    CEP Pernoite:

    Teve Veículo furtado ou roubado nos últimos 24 meses

    Foi localizado?

    Utiliza o veículo para

    Qual a distância(somente a ida), da residência até o trabalho?

    O veículo esta em seu nome?

    Possui garagem ou estacionamento fechado:

    Residencia:

    Trabalho:

    Faculdade/Escola:

  • Outro Condutor

    Nome:

    Relação com o condutor principal:

    Data de Nascimento:

    Sexo:

    Estado Civil:

  • Perfil do Seguro Atual

    Seguradora:

    Classe de Bônus Atual:

  • Coberturas Desejadas

    Danos Materiais:

    Danos Corporais:

    Danos Morais:

    APP:

    Vidros:

    Carro Reserva:

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